Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une prochaine étude indemnisée en nutrition santé, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. Étape 1 sur 5 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes ...* Une femme Un homme Age*18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Votre taille (en cm) :*Votre poids (en kg) :*This field is hidden when viewing the formIMC Etes-vous en bonne santé générale ? (c’est-à-dire, vous n’avez pas de diabète, de cholestérol, de tension, de maladie gastrique ou intestinale comme le syndrome du côlon irritable, les diverticules, maladie des reins, maladie neurologique, maladie auto-immune, affections psychiatriques ou tout autre maladie qui nécessite un traitement médicamenteux sur du long terme)* Non Oui Avez-vous des allergies alimentaires ?* Non Oui Un médecin vous-a-t-il déjà diagnostiqué une intolérance alimentaire ?* Non Oui, au lactose Oui, au fructose Oui, au gluten Oui, à la caféine Quelle proposition caractérise le mieux votre transit intestinal ?* Régulier (au moins 3 selles par semaine) avec des selles ni trop molles ni trop dures Régulier (au moins 3 selles par semaine) mais avec des selles plutôt dures Régulier (au moins 3 selles par semaine) avec des selles très molles, voire de la diarrhée Constipation fréquente (plusieurs jours ou semaines d’affilée) Episodes de diarrhées fréquents et récurrents Alternance des épisodes de constipation et de diarrhées Au cours des 3 derniers mois, vous est-il arrivé de vous sentir ballonné(e) ou d’avoir l’impression que votre ventre semblait plus gros que d’habitude ?* Jamais Moins d'un jour par mois Un jour par mois Deux à trois jours par mois Une fois par semaine Deux à trois jours par semaine Presque tous les jours (quatre à six jours par semaine) Tous les jours Plusieurs fois par jour ou tout le temps Depuis quand avez-vous remarqué que vous aviez ces ballonnements ?* Moins de 3 mois Entre 3 et 6 mois Depuis plus de 6 mois Des ballonnements sont-ils déclenchés ou empirent-ils lorsque vous consommez certains aliments en particulier ?* Non Oui Avez-vous remarqué le(s)quel(s) ? (Plusieurs réponses possibles)* Certains fruits (pastèque, pamplemousse, nectarine, kaki, prune, grenade, banane mûre, dattes, pruneaux et raisins secs) Certains légumes (oignons, échalotes, poireaux, asperges, artichauts, betteraves, choux de Bruxelles, fenouil, pois mange-tout) Certains légumes secs (comme les flageolets, lentilles, pois chiches…) Les aliments contenant du blé, de l’épeautre, de l’orge ou du seigle Laits et produits laitiers Avez-vous l’habitude d’éviter de consommer certains de ces aliments par peur de désagréments ?* Non, je continue à en consommer tous les jours ou quasiment tous les jours Oui, j’évite mais j’en consomme encore quelques fois dans la semaine (1 à 2 fois par semaine) Oui, j’en consomme rarement (1 à 3 fois dans le mois) Oui plus du tout ou quasiment plus (quelque fois dans l’année) Généralement, lorsque vous excluez de votre alimentation ces produits, vos symptômes sont :* Identiques (pas d’amélioration notable) Légèrement améliorés Moyennement améliorés Améliorés significativement ou complètement (quasiment ou plus du tout de ballonnement) En moyenne chaque jour de la semaine, vous mangez des yaourts ou desserts lactés :* Jamais Moins d'1 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 3 fois ou plus par jour Pratiquez-vous régulièrement des activités physiques et sportives ?* Rarement ou occasionnellement Oui, 1 à 3 fois par semaine Oui, 4 à 6 fois par semaine Oui, environ 1 heure tous les jours Oui, au moins 1h30 tous les jours Avez-vous des habitudes alimentaires particulières (sans gluten, végétarien, végétalien, hypocalorique, hyperprotéiné, riche en fibre, dissocié) ?* Non Oui Avez-vous l’habitude de prendre des compléments alimentaires ?* Non, jamais Oui, occasionnellement à base de vitamines, d’oligoélements Oui, occasionnellement à base de probiotiques Oui, très souvent à base de vitamines, d’oligoélements Oui, très souvent à base de probiotiques Etes-vous fumeur ?* Non Oui Prenez-vous régulièrement des médicaments qui peuvent induire des troubles digestifs et des antalgiques (ibuprofène, morphine, fentanyl, oxycodone, …) ?* Non Oui Prenez-vous régulièrement des laxatifs, antidiarrhéiques ou des anti-acidité gastrique ?* Non Oui Vous êtes :* Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Informations personnellesNom* Civilité * M.Mme Prénom * Nom * Mois et année de naissance*ParrainAdresse complète* Adresse complète * Ville * Code postal * Numéro de téléphone*Adresse e-mail* Adresse e-mail * Confirmation de l'adresse e-mail * Politique de confidentialitéPolitique de confidentialité* J’accepte la politique de confidentialité.*En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé. Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com 1.1. Responsable de traitement : Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement. Coordonnées de la société CEN : Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ; Représentée par : Georges MAYEUX ; Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com). 1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ? Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet : • De filtrer la population cible ; • De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ; • D’organiser des rendez-vous ; • D’assurer une assistance technique et organisationnelle. La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription. 1.3. Quelles sont les Données traitées ? La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées : • Civilité, nom, prénom, année de naissance ; • Adresse postale ; • Email ; • Numéro de téléphone. Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple. 1.4. À qui sont destinées vos Données ? Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont : • Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ; • Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email). Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne. 1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ? Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN. * Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc. 1.6. Comment sont protégées vos Données ? Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque. La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement. En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés. La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum. En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts. 1.7. Quels sont vos droits ? Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité. 1.8. Comment exercer vos droits ? Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental : • 03 80 68 05 05 ; • contact@groupecen.com. Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email : • Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental. Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN : • dpo@groupecen.com. Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.* champs obligatoiresMerci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.Nom*Prénom*Téléphone*E-Mail*
