Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une prochaine étude indemnisée sur le sommeil, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 7 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes ?* Un homme Une femme Quel âge avez-vous ?*18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Quelle est votre taille ? (en cm)*Quelle est votre poids ? (en kg)*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.IMC*Souffrez-vous d'une pathologie gastro-intestinale, cardiovasculaire ou d'insuffisance rénale ou hépatique ?* Non Oui Laquelle ou lesquelles ?*Avez-vous subi une chirurgie abdominale ou prévoyez-vous en une dans les prochains mois ?* Non Oui Laquelle ou lesquelles ?*Avez-vous subi une anesthésie générale dans les 2 derniers mois ?* Non Oui Etes-vous diabétique ?* Non Oui Avez-vous été traité, au cours des 3 derniers mois, ou êtes-vous actuellement traité par des thérapies non médicamenteuses (telles que la psychothérapie ou la stimulation magnétique transcrânienne ?* Non Oui Souffrez-vous de dépression, de troubles de stress post‐traumatique ou avez-vous des antécédents de maladie psychiatrique ?* Non Oui Souffrez-vous d'hypertension ?* Non Oui Votre hypertension est-elle traitée ?* Non Oui Souffrez-vous d'une des pathologies suivantes : douleurs nocturne, congestion nasale, toux au coucher ou toux nocturne, pollakiurie nocturne, acouphènes, troubles de la photoréception (glaucome, rétinite pigmentaires, DMLA, cécité) ?* Non Oui Souffrez-vous de troubles du sommeil de type : réveil nocturnes ?* Non Oui Souffrez-vous de ces réveils nocturnes depuis plus de 3 mois ?* Non Oui En moyenne, au cours du dernier mois, combien avez-vous eu de nuit par semaine avec un ou plusieurs réveils nocturnes et des difficultés à vous rendormir ?* Moins d'une nuit par semaine 1 nuit par semaine 2 nuits par semaine 3 nuits par semaine 4 nuits par semaine 5 nuits par semaine 6 nuits par semaine Toutes les nuits Ces troubles du sommeil ont-ils déjà été diagnostiqués : impatience (jambes sans repos), parasomnies, hypersomnies, apnée du sommeil, insomnie iatrogène ?* Non Oui Ces troubles du sommeil sont-ils liés à des facteurs externes (nuisances sonores, jeunes enfants, etc.) ?* Non Oui Avez-vous des horaires atypiques (travail de nuit, horaires décalés, modifications des heures normales de travail ou travail posté) ?* Non Oui Avez-vous l'habitude de dormir régulièrement en dehors de votre domicile (1 fois par semaine ou plus) ?* Non Oui Etes-vous fumeur(se) ?* Non Oui Consommez-vous plus de 2 verres d'alcool par jour ?* Non Oui Avez-vous une consommation journalière importante de caféine (plus de 5 cafés par jour) ?* Non Oui Avez-vous consommé, au cours des 30 derniers jours, un complément alimentaire ayant un effet ou un effet possible sur le sommeil, le stress, l'anxiété ou la fatigue (mélatonine, lactium, ginseng, caféine...) ?* Non Oui Avez-vous consommé, au cours des 30 derniers jours, des pré-biotiques ou des probiotiques ?* Non Oui Avez-vous consommé, au cours des 30 derniers jours, un ou plusieurs des médicaments suivants : somnifères, antidépresseurs tricycliques, ISRS/antidépresseurs, opioïdes, inhibiteurs de l'ECA, bêta-sympathomimétiques, antibiotiques systémiques, antiseptiques intestinaux, anti-inflammatoires (y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et l'aspirine), antihistaminiques, stéroïdes, corticostéroïdes, laxatifs, médicaments antidiarrhéiques, prokinétiques/antagonistes de la dopamine, metformine, statines ou tout médicament pour l'estomac (y compris les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP], les antiacides) ?* Non Oui Pour chaque question ci-dessous, veuillez indiquer le chiffre correspondant le mieux à vos habitudes de sommeil au cours du MOIS DERNIER. Veuillez évaluer la SÉVÉRITE de vos difficultés de sommeil au cours du MOIS DERNIER. 1. Difficulté à s’endormir :* 0 - Aucune 1 - Légère 2 - Moyenne 3 - Sévère 4 - Extrême 2. Difficulté à rester endormi(e) :* 0 - Aucune 1 - Légère 2 - Moyenne 3 - Sévère 4 - Extrême 3. Problèmes de réveils trop tôt le matin :* 0 - Aucune 1 - Légère 2 - Moyenne 3 - Sévère 4 - Extrême 4. À quel point êtes-vous SATISFAIT(E)/INSATSFAIT(E) de votre sommeil actuel, au cours du MOIS DERNIER ?* 0 - Très Satisfait(e) 1 - Satisfait(e) 2 - Ni satisfaite(e) ni insatisfait(e) 3 - Insatisfait(e) 4 - Très insatisfait(e) 5. Jusqu’à quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil PERTURBENT votre fonctionnement quotidien (ex. : fatigue durant le jour, capacité à travailler/à effectuer les tâches quotidiennes à la maison, concentration, mémoire et/ou humeur), au cours du MOIS DERNIER ?* 0 - Aucunement 1 - Légèrement 2 - Moyennement 3 - Beaucoup 4 - Énormément 6. À quel point considérez-vous que vos difficultés de sommeil sont APPARENTES pour les autres en termes de détérioration de la qualité de votre vie, au cours du MOIS DERNIER ?* 0 - Aucunement 1 - Légèrement 2 - Moyennement 3 - Très 4 - Extrêmement 7. À quel point êtes-vous INQUIET(ÈTE)/PRÉOCCUPÉ(E) à propos de vos difficultés actuelles de sommeil, au cours du MOIS DERNIER ?* 0 - Aucunement 1 - Légèrement 2 - Moyennement 3 - Très 4 - Extrêmement Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Score ISI* 1. Lisez attentivement chaque question avant d’y répondre. 2. Répondez à TOUTES les questions. 3. Répondez aux questions dans l’ordre. 4. Vous pouvez répondre aux questions les unes indépendamment des autres. NE REVENEZ PAS EN ARRIERE pour vérifier votre réponse. 5. Il y a plusieurs réponses possibles à chaque question. Cochez UNE SEULE réponse. 6. Répondez aux questions aussi sincèrement que possible. 1. En tenant compte uniquement de votre rythme de prédilection, à quelle heure vous lèveriez-vous si vous étiez entièrement libre d’organiser votre journée ?* Entre 5h et 6h30 du matin Entre 6h30 et 7h45 du matin Entre 7h45 et 9h45 du matin Entre 9h45 et 11h du matin Entre 11h et midi 2. En tenant compte uniquement de votre rythme de prédilection, à quelle heure vous coucheriez-vous si vous étiez entièrement libre d’organiser votre soirée ?* Entre 20h et 21h Entre 21h et 22h15 Entre 22h15 et 0h30 Entre 0h30 et 1h45 du matin Entre 1h45 et 3h du matin 3. S’il y a une heure précise à laquelle vous devez vous lever le matin, dans quelle mesure êtes-vous dépendant(e) d’un réveil-matin ?* Pas dépendant(e) du tout Peu dépendant(e) Plutôt dépendant(e) Très dépendant(e) 4. En admettant que vous ayez passé une nuit correcte, comment trouvez-vous votre lever le matin ?* Pas facile du tout Pas très facile Plutôt facile Très facile 5. Dans quelle mesure vous sentez-vous réveillé(e) pendant la demi-heure qui suit votre réveil matinal ?* Pas réveillé(e) du tout Pas très réveillé(e) Plutôt réveillé(e) Très réveillé(e) 6. Comment qualifieriez-vous votre appétit pendant la demi-heure qui suit votre réveil matinal ?* Très faible Relativement faible Plutôt bon Très bon 7. Pendant la demi-heure qui suit votre réveil matinal, dans quelle mesure vous sentez-vous fatigué ?* Très fatigué(e) Assez fatigué(e) Plutôt reposé(e) Très reposé(e) 8. Lorsque vous n’avez aucun engagement le lendemain, à quelle heure vous couchez-vous par rapport à votre heure de coucher habituelle ?* Rarement ou jamais plus tard Moins d’une heure plus tard Une à deux heures plus tard Plus de deux heures plus tard 9. Vous avez décidé de vous mettre au sport. Un ami vous suggère de le faire pendant une heure deux fois par semaine et le meilleur moment pour lui est entre 7 et 8 heures du matin. En ne gardant en tête que votre rythme de prédilection, quelle serait votre forme à votre avis ?* Vous seriez en pleine forme Vous seriez relativement en forme Vous auriez du mal Vous auriez beaucoup de mal 10. A quelle heure vous sentez-vous fatigué(e) et par conséquent avez-vous besoin de dormir le soir ?* Entre 20h et 21h Entre 21h et 22h15 Entre 22h15 et 0h45 Entre 0h45 et 2h du matin Entre 2h et 3h du matin 11. Vous souhaitez être au mieux de votre forme pour une épreuve dont vous savez qu’elle sera mentalement épuisante et durera deux heures. Vous êtes entièrement libre d’organiser votre journée, et, en tenant compte uniquement de votre rythme de prédilection, lequel de ces quatre créneaux horaires choisiriez-vous pour cette épreuve ?* De 8 heures à 10 heures De 11 heures à 13 heures De 15 heures à 17 heures De 19 heures à 21 heures 12. Si vous vous couchiez à 23 heures, à quel degré de fatigue vous trouveriez-vous ?* Pas fatigué (e) du tout Un peu fatigué(e) Assez fatigué(e) Très fatigué(e) 13. Pour une raison ou pour une autre, vous vous êtes couché(e) plusieurs heures plus tard que d’habitude, mais vous n’avez pas besoin de vous lever à une heure précise le lendemain matin. Laquelle des situations suivantes a le plus de chances de se produire ?* Vous vous réveillerez à la même heure que d’habitude et ne vous rendormirez pas Vous vous réveillerez à la même heure que d’habitude et somnolerez Vous vous réveillerez à la même heure que d’habitude mais vous rendormirez Vous vous réveillerez SEULEMENT plus tard que d’habitude 14. Une nuit vous devrez rester éveillé(e) entre 4 et 6 heures du matin de manière à assurer un tour de garde. Vous n’avez pas d’engagement le lendemain. Laquelle des propositions suivantes vous conviendrait le mieux ?* Vous ne vous coucheriez pas du tout avant la fin de votre tour de garde Vous feriez une sieste avant et dormiriez après Vous dormiriez bien avant et feriez une sieste après Vous dormiriez SEULEMENT avant votre tour de garde 15. Vous devez effectuer deux heures de travail physique intense. Vous êtes entièrement libre d’organiser votre journée, et, en tenant compte uniquement de votre rythme de prédilection, lequel des créneaux horaires suivants choisiriez-vous ?* Entre 8 et 10 heures Entre 11 et 13 heures Entre 15 et 17 heures Entre 19 et 21 heures 16. Vous avez décidé de vous mettre à une activité sportive intense. Un ami vous suggère de le faire pendant une heure deux fois par semaine et le meilleur moment pour lui est entre 22 et 23 heures. En ne gardant en tête que votre rythme de prédilection, quelle serait votre forme à votre avis ?* Vous seriez en pleine forme Vous seriez relativement en forme Vous auriez du mal Vous auriez beaucoup de mal 17. Imaginez que vous pouvez choisir vos horaires de travail ; en admettant que vous fassiez une journée de cinq heures consécutives (pauses comprises) et que votre travail soit intéressant et payé au résultat, quelle tranche horaire de démarrage choisiriez-vous ?* Début entre minuit et 3h30 Début entre 3h30 et 7h30 Début entre 7h30 et 9h30 Début entre 9h30 et 13h30 Début entre 13h30 et 17h Début entre 17h et minuit 18. A quelle heure de la journée pensez-vous atteindre le top de votre forme ?* Entre minuit et 4h Entre 5h et 7h30 Entre 7h30 et 9h Entre 9h et 17h Entre 17h et 22h Entre 22h et minuit 19. On entend parler de types de gens « du matin » et « du soir ». Lequel de ces types de personnes considérez-vous représenter ?* Sans aucun doute quelqu’un « du matin » Plutôt plus quelqu’un « du matin » que « du soir » Plutôt plus quelqu’un « du soir » que « du matin » Sans aucun doute quelqu’un « du soir » Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Score HO* Nous vous remercions de répondre à ces 6 dernières questions en cochant la case qui vous correspond. Ces questions vous nous permettre d’évaluer votre risque de développer un diabète de type 2 dans les 10 ans. Un membre de votre famille est-il atteint de diabète ?* Non Oui, un membre de la famille éloignée : grand-parent, oncle, tante, cousins Oui, un membre de la famille proche : père, mère, enfant, frère, soeur Quel est votre tour de taille au niveau du nombril (en cm) ?* Moins de 94 (hommes) ou moins de 80 (femmes) Entre 94 et 102 (hommes) ou entre 80 et 88 (femmes) Plus de 102 (hommes) ou plus de 88 (femmes) Pratiquez-vous au moins 30 minutes d'activité physique par jour ?* Oui Non Combien de fois mangez-vous des légumes et des fruits ?* Tous les jours Pas tous les jours Vous a-t-on déjà prescrit des médicaments contre l'hypertension ?* Non Oui Vous a-t-on déjà découvert dans le sang un taux de sucre élevé ?* Non Oui Vous êtes :* Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Informations personnellesNom* Civilité * DrM.MM.MlleMmeMmesProfRev. Prénom * Nom * Mois et année de naissance*ParrainAdresse complète* Adresse complète * Ville * Code postal * Numéro de téléphone*Adresse e-mail* Adresse e-mail * Confirmation de l'adresse e-mail * Politique de confidentialitéPolitique de confidentialité* J’accepte la politique de confidentialité.*En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé. Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com 1.1. Responsable de traitement : Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement. Coordonnées de la société CEN : Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ; Représentée par : Georges MAYEUX ; Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com). 1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ? Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet : • De filtrer la population cible ; • De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ; • D’organiser des rendez-vous ; • D’assurer une assistance technique et organisationnelle. La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription. 1.3. Quelles sont les Données traitées ? La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées : • Civilité, nom, prénom, année de naissance ; • Adresse postale ; • Email ; • Numéro de téléphone. Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple. 1.4. À qui sont destinées vos Données ? Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont : • Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ; • Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email). Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne. 1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ? Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN. * Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc. 1.6. Comment sont protégées vos Données ? Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque. La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement. En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés. La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum. En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts. 1.7. Quels sont vos droits ? Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité. 1.8. Comment exercer vos droits ? Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental : • 03 80 68 05 05 ; • contact@groupecen.com. Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email : • Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental. Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN : • dpo@groupecen.com. Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.* champs obligatoiresMerci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.Nom*Prénom*Téléphone*E-Mail*
