Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une prochaine étude indemnisée sur les infections urinaires chez les femmes, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. Étape 1 sur 3 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude sur les infections urinaires.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes ...* Une femme Un homme Age*18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Etes-vous ménopausée ?* Non Oui Etes-vous ménopausée depuis au moins 12 mois ?* Non Oui Etes-vous enceinte ou allaitante ou projetez-vous de l'être dans les 6 prochains mois ?* Non Oui Dans la question suivante, l’inconfort de type infection urinaire (appelé aussi cystite) désigne les symptômes suivants : brûlures, douleurs quand vous urinez, besoin d’uriner anormalement élevé, un sentiment persistant d’avoir besoin d’uriner…. Au cours des 12 derniers mois, avez-vous ressenti au moins un épisode symptomatique d'inconfort de type infection urinaire (ou cystite) ?* Non Oui Combien de fois avez-vous ressenti un épisode(*) d’inconfort urinaire au cours des 12 derniers mois ?*12345678910Plus de 10(*) Un épisode d’inconfort urinaire dure au moins une journéeUne ou plusieurs de ces infections ont été confirmées par : (plusieurs réponses possibles)* Un diagnostic d'un médecin Une prescription d'antibiotiques Un bilan biologique des urines (ECBU) Aucune des infections n'a été confirmée Dans le cadre de cette future étude, serez-vous en mesure de fournir au médecin investigateur une copie d'un certificat de votre médecin, une ordonnance d'antibiotiques ou des résultats d'un bilan biologique des urines (ECBU) confirmant une ou plusieurs infections urinaires au cours des 12 derniers mois ?* Non Oui Souffrez-vous d'une des pathologies génito-urinaire suivantes : (plusieurs réponses possibles)* Vessie hypo active Vessie hyper active Vessie neurogénique Syndrome des ovaires polykystiques Insuffisance rénale Atrophie vaginale Descente d'organes Autre Non, aucune de ces pathologies Laquelle ou lesquelles ?*Souffrez-vous d'une pathologie particulière et/ou chronique ?* Non Oui Laquelle ou lesquelles ?*Souffrez-vous d'une des pathologies suivantes : (plusieurs réponses possibles)* Diabète Sclérose en plaques Polyarthrite rhumatoïde Spondylarthrite ankylosante Psoriasis Cancer Maladie de Crohn Non, aucune de ces pathologies Prenez-vous actuellement un traitement contenant des œstrogènes par voie topique (crème ou gel) ?* Non Oui Lequel ou lesquels ?*Consommez-vous régulièrement des compléments alimentaires ou des produits de la ruche ?* Non Oui Accepteriez-vous d'arrêter temporairement cette consommation pour participer à cette future étude ?* Non Oui Vous êtes :* Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Informations personnellesNom* Civilité * DrM.MM.MlleMmeMmesProfRev. Prénom * Nom * Mois et année de naissance*ParrainAdresse complète* Adresse complète * Ville * Code postal * Numéro de téléphone*Adresse e-mail* Adresse e-mail * Confirmation de l'adresse e-mail * Politique de confidentialitéPolitique de confidentialité* J’accepte la politique de confidentialité.*En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé. Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com 1.1. Responsable de traitement : Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement. Coordonnées de la société CEN : Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ; Représentée par : Georges MAYEUX ; Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com). 1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ? Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet : • De filtrer la population cible ; • De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ; • D’organiser des rendez-vous ; • D’assurer une assistance technique et organisationnelle. La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription. 1.3. Quelles sont les Données traitées ? La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées : • Civilité, nom, prénom, année de naissance ; • Adresse postale ; • Email ; • Numéro de téléphone. Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple. 1.4. À qui sont destinées vos Données ? Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont : • Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ; • Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email). Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne. 1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ? Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN. * Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc. 1.6. Comment sont protégées vos Données ? Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque. La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement. En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés. La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum. En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts. 1.7. Quels sont vos droits ? Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité. 1.8. Comment exercer vos droits ? Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental : • 03 80 68 05 05 ; • contact@groupecen.com. Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email : • Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental. Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN : • dpo@groupecen.com. Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.* champs obligatoiresMerci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.Nom*Prénom*Téléphone*E-Mail*
