Etude rémunérée Dijon | Femmes ou hommes âgés de 18 à 65 ans

Inscription étude

NUTRITION

Dans le cadre d'une étude indemnisée 180€, visant à évaluer l'effet d'un complément alimentaire, nous recherchons des volontaires ayant le profil suivant :

Femmes ou hommes
Agés de 18 à 65 ans ;
Ayant un IMC compris entre 18,5 et 30,0 kg/m².

Si votre profil correspond, vous serez contacté par téléphone afin de valider votre participation.

Dans le cas contraire, vous recevrez un email vous indiquant que votre participation n'a pas pu être retenue.

« * » indique les champs nécessaires

Étape 1 sur 4

En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l'étude C1786.*

J'accepte

https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf

Vous êtes :*

Une femme

Un homme

Quel âge avez-vous ?*

Quelle est votre taille ? (en cm)*

Quel est votre poids ? (en kg)*

IMC

Etes-vous enceinte ou allaitante, ou projetez-vous de l'être dans les 2 prochains mois ?*

Non

Oui

Avez-vous une carence ou une insuffisance confirmée en vitamine D ou pensez-vous avoir une carence ou une insuffisance en vitamine D ?*

Non

Oui

SI oui, avez-vous réalisé un bilan sanguin dans les 2 derniers mois confirmant cette carence ?*

Non

Oui

Pratiquez-vous une activité physique régulière de plus de 2h30 par semaine en moyenne ?*

Non

Oui

Si oui, laquelle ou lesquelles :*

Souffrez-vous d'une gêne/douleur au genou ou à la hanche ?*

Non

Oui

Sur une échelle de 1 à 10, à combien évalueriez-vous l'intensité moyenne de cette gêne/douleur ?*

Envisagez-vous de modifier vos habitudes alimentaires ou votre activité physique dans les 2 prochains mois ?*

Non

Oui

Présentez-vous une des conditions suivantes (plusieurs réponses possibles) :*

Maladie de Crohn avec atteinte du grêle, rectocolite hémorragique

Insuffisance pancréatique exocrine

Antécédents de chirurgie bariatrique et/ou de résection intestinale

Insuffisance hépatique (cirrhose, décompensation hépatique)

Insuffisance rénale chronique, hypercalcémie, hyperparathyroïdie

Sarcoïdose, tuberculose active, lymphome

Sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde, cancer

Ostéopathie métabolique, myopathie, ostéoporose

Pathologie cardiovasculaire

Aucune de ces pathologies

Prenez-vous actuellement, ou avez-vous pris dans les 30 derniers jours, un des traitements suivants (plusieurs réponses possibles) :*

Rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital, primidone

Corticoïdes

Antifongiques

Antirétroviraux

Cholestyramine

Orlistat, acide ursodésoxycholique

Vitamine D3

Anticoagulants, antiagrégants

Immunosuppresseurs

Anabolisants

Aucun de ces traitements

Etes-vous fumeur (plus de 10 cigarettes par jour) ?*

Non

Oui

Prenez-vous régulièrement des AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) ou des anti-douleurs à raison de 3 fois par semaine (ou plus) en moyenne ?*

Non

Oui

Prenez-vous actuellement, ou avez-vous pris dans les 30 derniers jours, des compléments alimentaires ?*

Non

Oui

Participez-vous actuellement, ou avez-vous participé, à une autre étude dans les 30 derniers jours ?*

Non

Oui

Vous sentez-vous fatigué actuellement, ou vous êtes-vous senti fatigué au cours des 4 dernières semaines ?*

Non

Oui

Sur l'échelle suivante, à quelle intensité évalueriez-vous votre fatigue au cours des 7 derniers jours :*

0 - Aucune

1 - Légère

2 - Modérée

3 - Importante

4 - Sévère

Pour chaque affirmation ci-dessous, veuillez cocher la case qui correspond le mieux à ce que vous avez ressenti au cours des 7 derniers jours :*

	Pas du tout	Un peu	Assez	Beaucoup	Énormément
1. Je me sens fatigué.
2. J'ai du mal à me lancer dans quelque chose parce que je suis fatigué.
3. En moyenne, à quel point vous sentiez-vous épuisé(e) ?
4. En moyenne, à quel point vous sentiez-vous fatigué(e) ?
5. En moyenne, dans quelle mesure votre fatigue vous a-t-elle gêné ?
6. Dans quelle mesure votre fatigue a-t-elle entravé votre capacité à accomplir vos activités physiques ?

Pour chaque affirmation ci-dessous, veuillez cocher la case qui correspond le mieux à ce que vous avez ressenti au cours des 7 derniers jours :*

	Jamais	Rarement	Parfois	Souvent	Toujours
7. À quelle fréquence avez-vous dû vous forcer à accomplir certaines tâches à cause de votre fatigue ?
8. À quelle fréquence avez-vous eu du mal à mener à bien certaines tâches à cause de votre fatigue ?

Vous êtes :*

Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental

Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental

Informations personnelles

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Civilité * Prénom * Nom *

Mois et année de naissance*

Parrain

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Politique de confidentialité

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J’accepte la politique de confidentialité.*

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé.
Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com

1.1. Responsable de traitement :
Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement.

Coordonnées de la société CEN :
Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ;
Représentée par : Georges MAYEUX ;
Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com).

1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ?
Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet :
• De filtrer la population cible ;
• De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ;
• D’organiser des rendez-vous ;
• D’assurer une assistance technique et organisationnelle.

La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription.

1.3. Quelles sont les Données traitées ?
La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées :
• Civilité, nom, prénom, année de naissance ;
• Adresse postale ;
• Email ;
• Numéro de téléphone.
Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple.

1.4. À qui sont destinées vos Données ?
Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont :
• Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ;
• Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email).

Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne.

1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ?
Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN.

* Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc.

1.6. Comment sont protégées vos Données ?
Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.

La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement.
En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés.

La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum.
En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts.

1.7. Quels sont vos droits ?
Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité.

1.8. Comment exercer vos droits ?
Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental :
• 03 80 68 05 05 ;
• contact@groupecen.com.

Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email :
• Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental.

Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN :
• dpo@groupecen.com.

Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.

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Merci de nous laisser vos coordonnées
afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.

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Etude C1786

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