Etude rémunérée Dijon | Femmes ou hommes âgés de 18 à 60 ans

Inscription étude

NUTRITION

Dans le cadre d'une étude sur la consommation d'un prébiotique, nous recherchons des volontaires ayant le profil suivant :

Femmes ou hommes âgés de 18 à 35 ans ;
Ne présentant pas de pathologie grave.

Si votre profil correspond, vous serez contacté par téléphone afin de valider votre participation.

Dans le cas contraire, vous recevrez un email vous indiquant que votre participation n'a pas pu être retenue.

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Étape 1 sur 5

En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l'étude C1744.*

J'accepte

https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf

Vous êtes :*

Une femme

Un homme

Votre âge :*

Votre taille (en cm)*

Votre poids (en kg)*

Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.

IMC*

Etes-vous ménopausée ?*

Non

Oui

Etes-vous enceinte ou allaitante, ou projetez-vous de l'être dans les 6 prochains mois ?*

Non

Oui

Avez-vous subi une intervention chirurgicale entrainant une stérilité ?*

Non

Oui

Utilisez-vous un moyen de contraception ?*

Non

Oui

Si oui, lequel ?*

Contraceptif hormonaux

Dispositif intra-utérin, implant contraceptif

Préservatifs associés éventuellement à une contraception d'urgence

Autre

Avez-vous des symptômes gastro-intestinaux importants et persistants pendant toute la durée de vos menstruations (selles liquides, douleurs abdominales) ?*

Non

Oui

Habituellement, combien de fois par semaine allez-vous à la selle ?*

Tous les jours

6 fois par semaine

5 fois par semaine

4 fois par semaine

3 fois par semaine

2 fois par semaine ou moins

Au cours des 12 derniers mois, combien avez-vous eu d’infections respiratoires (rhume, covid, grippe, rhinopharyngite, pharyngite, laryngite ...) ?*

Je n'ai pas eu d'infections respiratoires

Plus de 3

Quelles infections respiratoires avez-vous eu ? (plusieurs réponses possibles)*

Rhume

Covid

Grippe / Syndrôme grippal

Rhinopharyngite

Otite

Bronchite

Pneumonie

Angine

Autre

Au cours des 12 derniers mois, combien avez-vous eu d’infections gastro-intestinales (gastro-entérite) ?*

Je n'ai pas eu d'infections gastro-intestinales

Plus de 3

Quelles infections gastro-intestinales avez-vous eu ? (plusieurs réponses possibles)*

Gastro-entérite avec diarrhée aqueuse uniquement

Gastro-entérite avec vomissements et diarrhée

Gastro-entérite avec vomissement et diarrhées + fièvre

Gastrite

Autre

Souffrez-vous d'une pathologie particulière ?*

Non

Oui

Si oui, laquelle ou lesquelles ?*

Souffrez-vous actuellement ou avez-vous souffert par le passé d'une maladie gastro-intestinale (maladie coeliaque, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, syndrome du côlon irritable, diverticulose, ulcères de l'estomac ou du duodénum, hépatite, VIH, cancer, etc...) ?*

Non

Oui

Avez-vous subi une chirurgie abdominale (sauf appendicectomie) ?*

Non

Oui

Avez-vous des antécédents de parodontite (infection des gencives) ?*

Non

Oui

Avez-vous pris récemment (dans les 2 derniers mois) ou prenez-vous régulièrement des médicaments pouvant affecter la fonction gasto-intestinale ou immunitaire ?*

Non

Oui

Médicaments pouvant affecter la fonction gastro-intestinale ou immunitaire : antidépresseurs tricycliques, ISRS/antidépresseurs, opioïdes, inhibiteurs de l'ECA, bêta-sympathomimétiques, antibiotiques, antiseptiques intestinaux, anti-inflammatoires (y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et l'aspirine), antihistaminiques, stéroïdes, corticostéroïdes, laxatifs, médicaments antidiarrhéiques, prokinétiques/antagonistes de la dopamine, metformine, statines ou tout médicament pour l'estomac (y compris les inhibiteurs de la pompe à protons [IPP], les antiacides et les antihistaminiques), immunosuppresseurs/stimulants immunitaires, y compris les produits non médicamenteux tels que l'échinacée, antiphlogistiques, compléments alimentaires ou aliments enrichis en prébiotiques, probiotiques, postbiotiques ou leurs combinaisons (synbiotiques), ou tout produit présenté comme immunostimulant

Avez-vous des antécédents de rhinosinusite, de rhinite allergique, d'asthme, de bronchopneumopathie chronique obstructive ou d'infection pulmonaire ?*

Non

Oui

Faites-vous exclusivement du télétravail dans le cadre de votre activité ou avez-vous des interactions sociales limitées ?*

Non

Oui

Avez-vous reçu un vaccin au cours des 6 derniers mois ou avez-vous prévu d'en recevoir un dans les 6 prochains mois ?*

Non

Oui

Etes-vous fumeur ?*

Non

Oui

Consommez-vous régulièrement de l'alcool (plus de 2 verres par jour / ou 14 verres par semaine ou plus) ?*

Non

Oui

Consommez-vous régulièrement plus de 3 cafés par jour ?*

Non

Oui

Prenez-vous régulièrement un petit-déjeuner le matin ?*

Non

Oui

Avez-vous une allergie ou une intolérance alimentaire particulière ?*

Non

Oui

Si oui, laquelle ou lesquelles ?*

Suivez-vous un régime alimentaire particulier (ex : régime végétalien, jeûne intermittent, régime pauvre en glucides, cétogène, faible en FODMAP, sans gluten, pauvre en sodium) ou prévoyez-vous d'en suivre un dans les prochains mois ?*

Non

Oui

Pratiquez-vous plus de 10h de sport par semaine ?*

Non

Oui

Participez-vous à une autre étude actuellement ou avez-vous terminé une autre étude il y a moins d'un mois ?*

Non

Oui

Vous êtes :*

Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental

Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental

Informations personnelles

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Civilité * Prénom * Nom *

Mois et année de naissance*

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En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé.
Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com

1.1. Responsable de traitement :
Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement.

Coordonnées de la société CEN :
Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ;
Représentée par : Georges MAYEUX ;
Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com).

1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ?
Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet :
• De filtrer la population cible ;
• De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ;
• D’organiser des rendez-vous ;
• D’assurer une assistance technique et organisationnelle.

La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription.

1.3. Quelles sont les Données traitées ?
La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées :
• Civilité, nom, prénom, année de naissance ;
• Adresse postale ;
• Email ;
• Numéro de téléphone.
Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple.

1.4. À qui sont destinées vos Données ?
Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont :
• Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ;
• Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email).

Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne.

1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ?
Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN.

* Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc.

1.6. Comment sont protégées vos Données ?
Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.

La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement.
En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés.

La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum.
En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts.

1.7. Quels sont vos droits ?
Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité.

1.8. Comment exercer vos droits ?
Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental :
• 03 80 68 05 05 ;
• contact@groupecen.com.

Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email :
• Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental.

Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN :
• dpo@groupecen.com.

Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.

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Merci de nous laisser vos coordonnées
afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.

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Etude C1744

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