En savoir plus sur l’étude

Déroulement de l’étude :

Pour chaque parent auquel vous délivrerez Petit Drill, nous vous demanderons de l’interroger pour savoir si son enfant serait a priori éligible et s’il serait intéressé pour participer à cette étude.
→ Si l’enfant n’est pas éligible ou le parent refuse, vous compléterez un registre « anonyme » composé uniquement de 3 questions (tranche d’âge et sexe de l’enfant, motif de non-participation) ;
→ Si l’enfant semble éligible et que le parent l’accepte, vous lui remettrez une note d’information et renseignerez ses coordonnées sur un site web afin que le centre d’investigation clinique puisse l’appeler dans les heures qui suivent.

Calendrier de l’étude :

Septembre à Octobre 2023 : Sélection des pharmacies et contractualisation
Novembre 2023 : Formation des pharmacies
Novembre 2023 à Juin 2024 : Période de screening des enfants et parents par les pharmacies

Recueil d’intérêts

Nous vous remercions de répondre aux trois questions ci-dessous en vue d’enregistrer votre intérêt pour participer à cette étude.
La complétion de ce formulaire ne vous engage pas à participer à l’étude.

Les champs marqués d'un astérisque (*) sont obligatoires.

Combien de sirops Petit Drill ont été délivrés au sein de votre officine au cours des 12 derniers mois ? *
Seriez-vous en mesure de désigner au sein de votre officine une personne responsable de l’étude avec laquelle nous pourrions échanger pendant les 8 mois d’inclusion ? **
Seriez-vous en mesure de désigner au sein de votre officine une personne responsable de l’étude avec laquelle nous pourrions échanger pendant les 8 mois d’inclusion ? *
Seriez-vous d’accord pour que toute votre équipe officinale soit impliquée dans ce projet afin que chaque délivrance de Petit Drill puisse être évaluée ? **
Seriez-vous d’accord pour que toute votre équipe officinale soit impliquée dans ce projet afin que chaque délivrance de Petit Drill puisse être évaluée ? *

Pour être en mesure de vous recontacter dans le cadre de la mise en œuvre de cette étude, nous vous remercions d’indiquer vos coordonnées ci-dessous.

Coordonnées de la pharmacie :
Nom de la pharmacie : *
Adresse : *
Code postal : *
Ville : *
Numéro de téléphone de la pharmacie : *

Vos coordonnées : *
CIVILITE*
Nom : *
Prénom : *
E-mail : *
Numéro de téléphone : *

Horaires à privilégier pour les appels : *
JOURS*
HORAIRES*



RGPD (Règlement général sur la protection des données)
Les laboratoires PIERRE FABRE sont à l’initiative de ce recueil d’intérêts, ci-après « Recueil d’intérêts ».
Les laboratoires PIERRE FABRE ont conclu un contrat de prestations de services avec la société CEN pour la mise en œuvre de ce Recueil d’intérêts, la gestion des données collectées et l’analyse des réponses enregistrées.

Votre participation à ce Recueil d’intérêts est bénévole et ne vous donne droit à aucune rémunération.

Si vous participez à ce Recueil d’intérêts, vous êtes informé que vos données à caractère personnel font l’objet d’un traitement pour les besoins de la mise en œuvre de l’étude sur le dispositif médical Petit Drill, ci-après l’« Etude ».
La société PIERRE FABRE MEDICAMENT, Les Cauquillous, 81500 LAVAUR est responsable de traitement au sens de la réglementation applicable à la protection des données à caractère personnel notamment le Règlement (UE) n°2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données dit « RGPD », la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée dite « LIL » (ci-après « Réglementation applicable à la Protection des Données Personnelles »).
Le traitement des données est nécessaire aux fins des intérêts légitimes poursuivis par le responsable de traitement dans le cadre de ce Recueil d’intérêts.
Vous êtes informé que vos données personnelles pourront être conservées pendant toute la durée de réalisation de ce Recueil d’intérêts puis archivées jusqu’à cinq ans après la fin de l’Etude, durée nécessaire à la constatation, à l’exercice ou à la défense d’un droit en justice (durée de prescription).

Conformément aux dispositions de la Réglementation applicable à la Protection des Données Personnelles, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement des données personnelles vous concernant ainsi que le droit à la limitation au traitement, que vous pouvez exercer à tout moment auprès de la personne en charge de la protection des données, désignée par le responsable de traitement, par courriel à l’adresse suivante : dpo@groupecen.com.
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