Les neuf questions ci-dessous sont posées pour tous les patients qui se sont auto-injectés avec leur stylo d’adrénaline, ou qui ont esssayé, ou tous les patients qui ont reçu une injection d’adrénaline, ou pour lesquels une injection a été tentée.

Q1 : Au cours des 12 derniers mois, approximativement combien de patients ont été pris en charge au sein de votre service après avoir reçu une injection d’adrénaline pour le traitement d’urgence des symptômes d’un choc anaphylactique : *

Q2 : Au regard du nombre de patients complété ci-dessus, pour quelle proportion aviez-vous connaissance du nom du médicament injecté (nom de l’auto-injecteur d’adrénaline) : *

Tous les patients ou presque

Plus de la moitié des patients

Environ la moitié des patients

Moins de la moitié des patients

Aucun patient ou presque

Q3 : Quel est l’âge des patients (mineurs ou majeurs) pris en charge au sein de votre service après avoir utilisé un stylo auto-injecteur d’adrénaline : *

Patients mineurs en pourcentage : *

Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 100.

Patients majeurs en pourcentage : *

Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à 100.

Total en pourcentage : *

Le total doit être égal à 100%

Q4 : Si vous acceptez de participer, au cours des 12 prochains mois au sein de votre service, combien de patients utilisateurs d’un stylo Anapen® seraient susceptibles de participer à cette étude : *

Q5 : Spontanément, diriez-vous que seuls les patients dans un état de santé critique (nécessitant une prise en charge à l’hôpital) consultent aux urgences après avoir utilisé un auto-injecteur d’adrénaline : *

Non

Oui

Je ne sais pas

Q6 : Spontanément, diriez-vous que tous les patients mineurs ou presque sont pris en charge aux urgences après avoir reçu une injection d’adrénaline : *

Non

Oui

Je ne sais pas

Q7 : Spontanément, diriez-vous que tous les patients majeurs ou presque sont pris en charge aux urgences après avoir reçu une injection d’adrénaline : *

Non

Oui

Je ne sais pas

Q8 : Au sein de votre service, dans les dossiers médicaux des patients, pensez-vous qu’il serait possible :
D’identifier les patients qui ont été pris en charge après s’être auto-injectés de l’adrénaline : *

Non

Oui

Je ne sais pas

D’identifier les noms des médicaments utilisés par les patients, exemple : auto-injection via un stylo Anapen® : *

Non

Oui

Je ne sais pas

Q9 : Pour les patients pris en charge après une injection d’adrénaline, un renouvellement de prescription pour le stylo auto-injecteur utilisé est systématiquement réalisé au sein de votre service : *

Non

Oui

Je ne sais pas

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