Recueil d’intérêts
Etude observationnelle en service d’urgence sur l’auto-injecteur Anapen
®
Les neuf questions ci-dessous sont posées pour
tous les patients qui se sont auto-injectés avec leur stylo d’adrénaline, ou qui ont esssayé, ou tous les patients qui ont reçu une injection d’adrénaline, ou pour lesquels une injection a été tentée.
Q1 : Au cours des 12 derniers mois, approximativement combien de patients ont été pris en charge au sein de votre service après avoir reçu une injection d’adrénaline pour le traitement d’urgence des symptômes d’un choc anaphylactique : *
*
Q1
: Au cours des 12 derniers mois, approximativement combien de patients ont été pris en charge au sein de votre service après avoir reçu une injection d’adrénaline pour le traitement d’urgence des symptômes d’un choc anaphylactique :
*
Q2 : Au regard du nombre de patients complété ci-dessus, pour quelle proportion aviez-vous connaissance du nom du médicament injecté (nom de l’auto-injecteur d’adrénaline) : *
*
Q2
: Au regard du nombre de patients complété ci-dessus, pour quelle proportion aviez-vous connaissance du nom du médicament injecté (nom de l’auto-injecteur d’adrénaline) :
*
Tous les patients ou presque
Plus de la moitié des patients
Environ la moitié des patients
Moins de la moitié des patients
Aucun patient ou presque
Q3
: Quel est l’âge des patients (mineurs ou majeurs) pris en charge au sein de votre service après avoir utilisé un stylo auto-injecteur d’adrénaline :
*
Patients mineurs en pourcentage : *
*
Patients mineurs en pourcentage :
*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
100
.
Patients majeurs en pourcentage : *
*
Patients majeurs en pourcentage :
*
Veuillez saisir un nombre inférieur ou égal à
100
.
Total en pourcentage : *
*
Total en pourcentage :
*
Le total doit être égal à 100%
Q4 : Si vous acceptez de participer, au cours des 12 prochains mois au sein de votre service, combien de patients utilisateurs d’un stylo Anapen® seraient susceptibles de participer à cette étude : *
*
Q4
: Si vous acceptez de participer, au cours des 12 prochains mois au sein de votre service, combien de patients utilisateurs
d’un stylo Anapen®
seraient susceptibles de participer à cette étude :
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Q5 : Spontanément, diriez-vous que seuls les patients dans un état de santé critique (nécessitant une prise en charge à l’hôpital) consultent aux urgences après avoir utilisé un auto-injecteur d’adrénaline : *
*
Q5
: Spontanément, diriez-vous que
seuls les patients dans un état de santé critique
(nécessitant une prise en charge à l’hôpital) consultent aux urgences après avoir utilisé un auto-injecteur d’adrénaline :
*
Non
Oui
Je ne sais pas
Q6 : Spontanément, diriez-vous que tous les patients mineurs ou presque sont pris en charge aux urgences après avoir reçu une injection d’adrénaline : *
*
Q6
: Spontanément, diriez-vous que
tous les patients
mineurs
ou presque
sont pris en charge aux urgences après avoir reçu une injection d’adrénaline :
*
Non
Oui
Je ne sais pas
Q7 : Spontanément, diriez-vous que tous les patients majeurs ou presque sont pris en charge aux urgences après avoir reçu une injection d’adrénaline : *
*
Q7
: Spontanément, diriez-vous que
tous les patients
majeurs
ou presque
sont pris en charge aux urgences après avoir reçu une injection d’adrénaline :
*
Non
Oui
Je ne sais pas
Q8 : Au sein de votre service, dans les dossiers médicaux des patients, pensez-vous qu’il serait possible : D’identifier les patients qui ont été pris en charge après s’être auto-injectés de l’adrénaline : *
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Q8
: Au sein de votre service, dans les dossiers médicaux des patients, pensez-vous qu’il serait possible : D’identifier les patients qui ont été pris en charge après s’être auto-injectés de l’adrénaline :
*
Non
Oui
Je ne sais pas
D’identifier les noms des médicaments utilisés par les patients, exemple : auto-injection via un stylo Anapen® : *
*
D’identifier les noms des médicaments utilisés par les patients, exemple : auto-injection via un stylo
Anapen®
:
*
Non
Oui
Je ne sais pas
Q9 : Pour les patients pris en charge après une injection d’adrénaline, un renouvellement de prescription pour le stylo auto-injecteur utilisé est systématiquement réalisé au sein de votre service : *
*
Q9
: Pour les patients pris en charge après une injection d’adrénaline, un renouvellement de prescription pour le stylo auto-injecteur utilisé est systématiquement réalisé au sein de votre service :
*
Non
Oui
Je ne sais pas
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Le Laboratoire Bioprojet Pharma est à l’initiative de ce recueil d’intérêts, ci-après dénommé l’ «
Enquête
». Bioprojet Pharma a conclu un contrat de prestations de services avec CEN Biotech pour la mise en œuvre de cette Enquête, pour coordonner le recueil des données et analyser les réponses aux questions. Votre participation à l’Enquête est bénévole et ne vous donne droit à aucune rémunération. Si vous participez à l’Enquête, vous êtes informé que vos données à caractère personnel font l’objet d’un traitement pour les besoins de la réalisation de l’Enquête dont Bioprojet Pharma est responsable de traitement au sens de la réglementation applicable à la protection des données personnelles, à savoir, toutes lois et règlements applicables à la protection des données à caractère personnel et notamment le Règlement (UE) n°2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données dit « RGPD », la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée dite « LIL » (ci-après «
Réglementation applicable à la Protection des Données Personnelles
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