C1712 - QUESTIONNAIRE J14 C1712 – QUESTIONNAIRE J14 Étape 1 sur 4 25% Prénom de votre enfant :* Questionnaire de fin de journée du :*Mardi 31 JanvierAs-tu pris le produit à l’étude ce matin :* Non Oui Pourquoi :* Je n’arrive pas à boire le produit J'ai oublié A quelle heure as-tu pris le produit :* : Heures Minutes Combien de fois es-tu allé aux toilettes pour faire caca (si tu n’as pas été faire caca, il faut indiquer « 0 ») :*Choisis l’image qui correspond le mieux aux cacas que tu as fait :* Type 1 : Selles dures en forme de billes détachées (difficile à expulser) Type 2 : Selles moulées mais faites de grumeaux apparents Type 3 : Selles moulées (boudin) de structure craquelée Type 4 : Selles moulées (boudin) de structure lisse et molle Type 5 : Morceaux solides mais mous, clairement séparés les uns des autres (facile à expulser) Type 6 : Selles molles à très molles avec des morceaux solides non distincts les uns des autres Type 7 : Selles aqueuses sans structure (totalement liquide) Au cours de la journée, tu as eu des :*Pas du toutUn peuMoyennementBeaucoupBallonnements (tu as eu le ventre gonflé, ton vêtement te serrait au niveau du ventre)Gargouillements (tu as eu des bruits de glouglou ou autres bruits dans ton ventre)Flatulences (tu as fait des prouts)Nausées (tu as eu envie de vomir, tu te sentais barbouillé mais tu n’as pas vomi)Vomissement (tu as vomis)Douleurs abdominales (tu as eu mal au ventre)Brûlures d’estomac (tu as ressenti comme une brûlure en dessous de la poitrine ou le haut du ventre)Remontées acides (tu as eu un liquide qui brule dans la gorge ou tu as ressenti que les aliments ou liquides remontent dans ta gorge)Au cours de la journée, comment tu t’es senti ?* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 En t’aidant des dessins ci-dessous, choisis le chiffre qui correspond le mieux à ton état de forme aujourd’hui. Nous vous remercions de compléter ce questionnaire avec votre enfant au cours des 7 derniers jours. En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il mangé des fruits (entiers, compotes) ou bu du jus de fruits :* Jamais 1 fois par jour 2 fois par jour 3 à 4 fois par jour 5 fois ou plus par jour En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il mangé des légumes (hors pommes de terre) (crus, en soupe, en gratin, nature) :* Jamais 1 fois par jour 2 fois par jour 3 fois ou plus par jour Les fruits étaient-ils bio :* La plupart du temps Occasionnellement Jamais Les légumes étaient-ils bio :* La plupart du temps Occasionnellement Jamais En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il mangé une petite poignée de fruits secs (noix, noisettes, amandes…) :* Jamais Moins d'1 fois par jour 1 à 2 fois par jour 3 fois ou plus par jour Au cours de la semaine, votre enfant a-t-il mangé des légumes secs (flageolets, lentilles, pois chiches, petits pois, haricots blancs ou rouges…) :* Jamais 1 fois dans la semaine Plus d'1 fois dans la semaine Les légumes secs étaient-ils bio :* La plupart du temps Occasionnellement Jamais En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il mangé des aliments complets (pain ou biscottes non préparés avec de la farine blanche, pâtes ou semoule complètes, riz complet, riz brun…) :* Jamais Moins d'1 fois par jour 1 à 2 fois par jour 3 fois ou plus par jour A-t-il mangé du pain complet :* Non Oui Etait-il bio :* La plupart du temps Occasionnellement Jamais A-t-il mangé d’autres aliments complets :* Non Oui Etaient-ils bio :* La plupart du temps Occasionnellement Jamais En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il bu du lait ou mangé des produits laitiers (yaourts, desserts lactés, fromages) :* Jamais Moins d'1 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 3 fois ou plus par jour Au cours de la semaine, votre enfant a-t-il mangé de la viande rouge (toutes les viandes sauf poulet et dinde) :* Moins de 5 fois dans la semaine Entre 5 à 7 fois dans la semaine Plus de 7 fois dans la semaine Au cours de la semaine, votre enfant a-t-il mangé de la viande transformée (charcuterie, jambon, hots-dogs, cordons bleus, nuggets…) :* Jamais 1 fois dans la semaine Entre 2 à 4 fois dans la semaine Plus de 4 fois dans la semaine Votre enfant a-t-il mangé du jambon (blanc ou cru) :* Non Oui Majoritairement il a mangé du jambon :* Cru Blanc Au cours de la semaine, votre enfant a-t-il mangé du poisson ou des produits de la mer (crevettes, crabes, moules ou autres crustacés) :* Jamais 1 fois dans la semaine 2 fois dans la semaine 3 fois dans la semaine Plus de 3 fois dans la semaine S’agissait-il de thon, saumon, truite, sardine, harengs, maquereau :* Jamais Au moins 1 fois Plus d’1 fois Au cours de la semaine, votre enfant a-t-il consommé des matières grasses ajoutées (huiles, beurre, crème fraîche utilisés pour la cuisson ou l’assaisonnement) :* Jamais De temps en temps A tous les repas A-t-il consommé des huiles végétales :* Non Oui Concernant les huiles végétales, s’agissait-il d’huile d’olive, de noix, de colza, de pépins de raisin, de tournesol, de carthame ou d’un mélange de type ISO 4 :* Moins de la moitié du temps Plus de la moitié du temps Les matières grasses ajoutées étaient-elles plus souvent :* Du beurre ou de la crème fraîche Des huiles végétales En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il consommé des produits sucrés (biscuits, gâteaux, bonbons, chocolat, céréales du petits déjeuner…) :* Jamais 1 fois par jour 2 à 3 fois par jour 4 fois ou plus par jour En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il pris des boissons sucrés (sodas, sirops, jus de fruits, laits aromatisés…) :* Jamais 1 verre par jour 2 à 3 verres par jour 4 verres ou plus par jour En moyenne chaque jour de la semaine, votre enfant a-t-il mangé un de ces aliments : plats cuisinés/soupes industriels, charcuterie, fromage, snacks sucrés (biscuits, barres) ou salés (biscuits, chips), poisson fumé :* Jamais Moins d’1 fois par jour 1 fois par jour 2 fois par jour 3 fois ou plus par jour Votre enfant a-t-il salé ses plats :* Jamais ou rarement Souvent Toujours Les questions suivantes concernent l’activité physique de votre enfant pendant la semaine dernière, c’est-à-dire les sept derniers jours. Il est possible que vous ne sachiez pas exactement comment répondre aux questions ; essayez de vous rapprocher le plus possible de ce qui vous semble juste. Pendant la semaine dernière, quel moyen de transport votre enfant a-t-il le plus souvent utilisé pour se rendre à l’école (ou collège) ?* Transport en commun (bus, tramway, métro) Vélo, trottinette, rollers À pied Voiture Pendant la semaine dernière, combien y a-t-il eu de jours où votre enfant a joué en plein air en dehors des heures d’école ou collège ? (Cela comprend les activités informelles non encadrées comme jouer dans un square, devant la maison, faire du roller, etc.) Pendant les jours d’école :* Aucun Au moins un jour Ne sait pas Préciser le nombre de jours (maximum 5) :* Pendant les jours avec peu ou pas d’école :* Aucun Au moins un jour Ne sait pas Préciser le nombre de jours (maximum 3) :* Pendant la semaine dernière, votre enfant a-t-il eu un cours ou un temps encadré d’éducation physique et sportive à l’école/collège ?* Oui Non, il est dispensé Non, il n’avait pas de cours prévu Ne sait pas Pendant la semaine dernière, combien y a-t-il eu de jours où votre enfant a eu des cours de sport en dehors de l’école (sports d’équipe, danse, tennis, judo, etc.) :* Aucun Au moins un jour Ne sait pas Préciser le nombre de jours (maximum 7) :* Un évènement indésirable est-il survenu au cours de la journée :* Non Oui Le(s)quel(s) ?* Heure de fin de remplissage :* : Heures Minutes
