Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une prochaine étude indemnisée, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. Étape 1 sur 6 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes ...* Un homme Une femme Age*18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Les acouphènes sont des sons que vous seul(e) entendez (permanents ou fluctuants ) et qui peuvent occasionner selon leur intensité une gène mineure ou au contraire vous gêner de manière importante. Souvent liés à une perte auditive chez les personnes âgées, ils touchent aussi les jeunes ou les adultes (exposés au bruit ou une écoute de musique à un volume trop élevée et à des traumatismes sonores). La plupart des personnes pensent qu’il s’agit uniquement de sons aigus comme des sifflements mais ils peuvent se manifester de différentes façons : sons graves, aigus, doux, forts, intermittents ou constants. Voici quelques exemples : bourdonnements, sonnerie, alarme, sifflement, craquement, claquement, tintement, battement de cœur, bouilloire qui siffle, grillon qui chante, etc... Souffrez-vous d’acouphènes ou pensez-vous souffrir d’acouphènes ?* Non Oui Nous vous remercions pour votre participation. Cette étude concerne uniquement les personnes souffrant d'acouphènes ou pensant souffrir d'acouphènes. Surveillez votre boite mail pour répondre à nos prochaines sollicitations. Ces acouphènes ont-ils été diagnostiqués par un médecin ou un autre professionnel ?* Non Oui Présentez-vous ces acouphènes depuis au moins 6 mois ?* Non Oui Avez-vous déjà reçu un traitement pour vos acouphènes ?* Non Oui SI oui :* Dispositif médical (appareillage pour réduire l’accouphène) Médicaments Compléments alimentaire Thérapie cognitive et comportementale (psychiatre ou un psychologue) Autre Le traitement est-il toujours en cours ?* Non Oui Souffrez-vous d’autres problèmes au niveau auditif ou des tympans ?* Non Oui SI oui :* Baisse de l'audition Surdité unilatérale (une seule oreille atteinte de surdité) Surdité importante, surdité quasi totale ou totale Porteur d’un implant (cochléaire, ancrage osseux) Maladie de Ménière Otites chroniques, névrite vestibulaire, neurinome, ostopongiose, cholestéanome Otite en cours, bouchon de cérumen, atteintes du tympan Autre Portez-vous un appareil auditif ?* Non Oui Souffrez-vous d'une pathologie cardiaque, d'hypertension, de diabète, d'une maladie auto-immune, d'une maladie inflammatoire ou d'une autre pathologie majeure ou évolutive ?* Non Oui Prenez-vous actuellement un traitement médicamenteux ?* Non Oui SI oui :* Anti-inflammatoires Anti-coagulants Anti-arythmiques Hypotenseurs Anti-dépresseurs Autres traitements Autres traitements :*Etes-vous épileptique ?* Non Oui Etes-vous asthmatique ?* Non Oui Travaillez-vous en horaires atypiques (travail de nuit ou horaires décalés) ?* Non Oui Votre activité professionnelle nécessite-elle une vigilance soutenue (routier / conducteur de bus / ...) ?* Non Oui Etes-vous allergique à l'un des composés suivants : magnésium, zinc, ginkgo biloba, mélatonine, mélisse ?* Non Oui Prenez-vous actuellement un complément alimentaire contenant l'un des composés suivants : magnésium, zinc, ginkgo biloba, mélatonine, mélisse ?* Non Oui Etes-vous enceinte ou allaitante ou prévoyez-vous de l'être dans les prochains mois ?* Non Oui Participez-vous actuellement ou avez-vous participé à une autre étude dans les 30 derniers jours ?* Non Oui Quel est l'impact de vos acouphènes sur votre vie quotidienne ? (Déplacez le curseur ci-dessous)L’objectif des questions suivantes est de connaître la nature et l’importance des difficultés que provoquent vos acouphènes. Sélectionnez les réponses qui correspondent le mieux à votre situation au cours des 15 derniers jours. 1.Avez-vous des problèmes de concentration à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 2.La puissance de vos acouphènes rend-elle la compréhension d’autres personnes difficile ?* Non Parfois Oui 3.Vos acouphènes vous rendent-ils agressif/ve ?* Non Parfois Oui 4.Vos acouphènes sont-ils source de confusion ?* Non Parfois Oui 5.Vous sentez-vous désespéré(e) à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 6.Vous plaignez-vous souvent de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 7.Le soir, avez-vous du mal à trouver le sommeil à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 8.Avez-vous la sensation de ne pas pouvoir « échapper » à vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 9.Vos acouphènes vous empêchent-ils de profiter de vos sorties (au restaurant, au cinéma, etc.) ?* Non Parfois Oui 10. Vos acouphènes sont-ils source de frustration ?* Non Parfois Oui 11. Vos acouphènes vous donnent-ils l’impression d’être gravement malade ?* Non Parfois Oui 12. Vos acouphènes vous donnent-ils l'impression de vous empêcher de profiter de la vie ?* Non Parfois Oui 13. Vos acouphènes pèsent-ils sur vos responsabilités professionnelles ou personnelles ?* Non Parfois Oui 14. Êtes-vous souvent irritable à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 15. Avez-vous du mal à lire à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 16. Vos acouphènes vous contrarient-ils ?* Non Parfois Oui 17. Pensez-vous que vos acouphènes ont introduit du stress dans vos relations familiales ou amicales ?* Non Parfois Oui 18. Avez-vous du mal à vous concentrer sur autre chose que vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 19. Avez-vous l’impression d’être impuissant(e) face à vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 20. Vous sentez-vous souvent fatigué(e) à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 21. Vous sentez-vous déprimé(e) à cause de vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 22. Vos acouphènes vous rendent-ils anxieux/se ?* Non Parfois Oui 23. Ressentez-vous un sentiment de lassitude face à vos acouphènes ?* Non Parfois Oui 24. Vos acouphènes s’aggravent-ils lorsque vous êtes stressé(e) ?* Non Parfois Oui 25. Vos acouphènes vous rendent-ils peu sûr(e) de vous ?* Non Parfois Oui Vous êtes :* Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Informations personnellesInformations personnelles* Civilité* M.Mme Prénom* Nom* Mois et année de naissance*ParrainAdresse complète* Adresse complète* Ville* Code postal* Numéro de téléphone*Adresse e-mail* Adresse e-mail* Confirmation de l'adresse e-mail* Politique de confidentialité*Politique de confidentialité* J’accepte la politique de confidentialité.*En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé. Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com 1.1. Responsable de traitement : Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement. Coordonnées de la société CEN : Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ; Représentée par : Georges MAYEUX ; Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com). 1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ? Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet : • De filtrer la population cible ; • De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ; • D’organiser des rendez-vous ; • D’assurer une assistance technique et organisationnelle. La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription. 1.3. Quelles sont les Données traitées ? La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées : • Civilité, nom, prénom, année de naissance ; • Adresse postale ; • Email ; • Numéro de téléphone. Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple. 1.4. À qui sont destinées vos Données ? Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont : • Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ; • Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email). Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne. 1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ? Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN. * Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc. 1.6. Comment sont protégées vos Données ? Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque. La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement. En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés. La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum. En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts. 1.7. Quels sont vos droits ? Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité. 1.8. Comment exercer vos droits ? Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental : • 03 80 68 05 05 ; • contact@groupecen.com. Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email : • Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental. Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN : • dpo@groupecen.com. Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.*champs obligatoiresMerci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.Nom*Prénom*Numéro de téléphone*Email*
