Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une prochaine étude indemnisée, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 7 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes :* Une femme Un homme Quel âge avez-vous ?*123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Nous sommes désolés mais vous devez avoir au moins 18 ans pour répondre à cette enquête.Cocher le ou les problèmes de peau que vous avez déjà présentés ou que vous présentez actuellement :* Plaques rouges Sécheresse importante Peau qui pèle Fissures Peau très sensible ou réactive Suintements/croûtes Démangeaisons Aucun de ces problèmes de peau Avez-vous un ou plusieurs enfants (âgés de moins de 18 ans) qui ont déjà présenté ou qui présentent actuellement les problèmes de peau listés ci-dessus ?* Non Oui Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des périodes où des démangeaisons cutanées importantes vous ont gêné(e) ?* Non Oui Un professionnel de santé vous a-t-il déjà diagnostiqué l’une des maladies de peau suivantes ? (Plusieurs réponses possibles)* Psoriasis Lupus cutané Dermatite ou eczéma atopique Dermatite de contact Rosacée Mycose cutanée Gale Vitiligo Infection cutanée récurrente Aucune de ces maladies Quel professionnel de santé a posé le diagnostic ?* Dermatologue Médecin généraliste Allergologue Autre Votre dermatite (eczéma) atopique évolue-t-elle habituellement avec des périodes d’amélioration et d’aggravation (poussées) ?* Non Oui Je ne sais pas Quelles zones de votre corps sont habituellement ou actuellement concernées par votre dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Visage Cou Mains Bras Plis des coudes Plis des genoux Jambes (hors plis) ou chevilles Tronc, ventre ou dos Autre Au cours des 12 derniers mois, pendant combien de temps AU TOTAL votre peau a-t-elle été affectée ?* Moins d’un mois 1 à 3 mois 4 à 6 mois Plus de 6 mois Presque toute l’année Jamais Au cours des 12 derniers mois, quels traitements avez-vous utilisés pour votre dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Crèmes hydratantes ou émollients Corticoïdes locaux Traitements locaux SANS corticoïdes Médicaments en forme orale ou injectable Photothérapie Je n’ai pas utilisé de traitement au cours des 12 derniers mois Avez-vous actuellement une poussée de dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Comment évaluez-vous l’intensité de votre poussée actuelle ?* Légère Modérée Sévère Etes-vous actuellement suivi(e) par un professionnel de santé pour votre dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Vous avez indiqué avoir un ou plusieurs enfants (âgés de moins de 18 ans) qui ont déjà présenté ou qui présentent actuellement des problèmes de peau. Nous vous remercions de compléter un questionnaire pour chacun de vos enfants concernés.Vous souhaitez compléter un questionnaire pour :* Un enfant Deux enfants Trois enfants Aucun de mes enfants Nous vous remercions de compléter les questions ci-dessous pour votre PREMIER enfant.Votre enfant est ?* Un garçon Une fille Quel âge a votre enfant ?* Plus de 24 mois Moins de 24 mois Préciser son âge EN ANNEE :*234567891011121314151617Préciser son âge EN MOIS :*1234567891011121314151617181920212223Au cours des 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des périodes où des démangeaisons cutanées importantes l’ont gêné ?* Non Oui Un professionnel de santé a-t-il déjà diagnostiqué l’une des maladies de peau suivantes à votre enfant ? (Plusieurs réponses possibles)* Psoriasis Lupus cutané Dermatite ou eczéma atopique Dermatite de contact Rosacée Mycose cutanée Gale Vitiligo Infection cutanée récurrente Aucune de ces maladies Quel professionnel de santé a posé le diagnostic ?* Dermatologue Médecin généraliste Allergologue Autre La dermatite (eczéma) atopique de votre enfant évolue-t-elle habituellement avec des périodes d’amélioration et d’aggravation (poussées) ?* Non Oui Je ne sais pas Quelles zones du corps de votre enfant sont habituellement ou actuellement concernées par sa dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Visage Cou Mains Bras Plis des coudes Plis des genoux Jambes (hors plis) ou chevilles Tronc, ventre ou dos Autre Au cours des 12 derniers mois, pendant combien de temps AU TOTAL la peau de votre enfant a-t-elle été affectée ?* Moins d’un mois 1 à 3 mois 4 à 6 mois Plus de 6 mois Presque toute l’année Jamais Au cours des 12 derniers mois, quels traitements a reçus votre enfant pour sa dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Crèmes hydratantes ou émollients Corticoïdes locaux Traitements locaux SANS corticoïdes Médicaments en forme orale ou injectable Photothérapie Je n’ai pas utilisé de traitement au cours des 12 derniers mois Votre enfant a-t-il actuellement une poussée de dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Comment évaluez-vous l’intensité de la poussée actuelle de votre enfant ?* Légère Modérée Sévère Votre enfant est-il actuellement suivi par un professionnel de santé pour sa dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Nous vous remercions de compléter les questions ci-dessous pour votre DEUXIEME enfant.Votre enfant est ?* Un garçon Une fille Quel âge a votre enfant ?* Plus de 24 mois Moins de 24 mois Préciser son âge EN ANNEE :*234567891011121314151617Préciser son âge EN MOIS :*1234567891011121314151617181920212223Au cours des 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des périodes où des démangeaisons cutanées importantes l’ont gêné ?* Non Oui Un professionnel de santé a-t-il déjà diagnostiqué l’une des maladies de peau suivantes à votre enfant ? (Plusieurs réponses possibles)* Psoriasis Lupus cutané Dermatite ou eczéma atopique Dermatite de contact Rosacée Mycose cutanée Gale Vitiligo Infection cutanée récurrente Aucune de ces maladies Quel professionnel de santé a posé le diagnostic ?* Dermatologue Médecin généraliste Allergologue Autre La dermatite (eczéma) atopique de votre enfant évolue-t-elle habituellement avec des périodes d’amélioration et d’aggravation (poussées) ?* Non Oui Je ne sais pas Quelles zones du corps de votre enfant sont habituellement ou actuellement concernées par sa dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Visage Cou Mains Bras Plis des coudes Plis des genoux Jambes (hors plis) ou chevilles Tronc, ventre ou dos Autre Au cours des 12 derniers mois, pendant combien de temps AU TOTAL la peau de votre enfant a-t-elle été affectée ?* Moins d’un mois 1 à 3 mois 4 à 6 mois Plus de 6 mois Presque toute l’année Jamais Au cours des 12 derniers mois, quels traitements a reçus votre enfant pour sa dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Crèmes hydratantes ou émollients Corticoïdes locaux Traitements locaux SANS corticoïdes Médicaments en forme orale ou injectable Photothérapie Je n’ai pas utilisé de traitement au cours des 12 derniers mois Votre enfant a-t-il actuellement une poussée de dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Comment évaluez-vous l’intensité de la poussée actuelle de votre enfant ?* Légère Modérée Sévère Votre enfant est-il actuellement suivi par un professionnel de santé pour sa dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Nous vous remercions de compléter les questions ci-dessous pour votre TROISIEME enfant.Votre enfant est ?* Un garçon Une fille Quel âge a votre enfant ?* Plus de 24 mois Moins de 24 mois Préciser son âge EN ANNEE :*234567891011121314151617Préciser son âge EN MOIS :*1234567891011121314151617181920212223Au cours des 12 derniers mois, votre enfant a-t-il eu des périodes où des démangeaisons cutanées importantes l’ont gêné ?* Non Oui Un professionnel de santé a-t-il déjà diagnostiqué l’une des maladies de peau suivantes à votre enfant ? (Plusieurs réponses possibles)* Psoriasis Lupus cutané Dermatite ou eczéma atopique Dermatite de contact Rosacée Mycose cutanée Gale Vitiligo Infection cutanée récurrente Aucune de ces maladies Quel professionnel de santé a posé le diagnostic ?* Dermatologue Médecin généraliste Allergologue Autre La dermatite (eczéma) atopique de votre enfant évolue-t-elle habituellement avec des périodes d’amélioration et d’aggravation (poussées) ?* Non Oui Je ne sais pas Quelles zones du corps de votre enfant sont habituellement ou actuellement concernées par sa dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Visage Cou Mains Bras Plis des coudes Plis des genoux Jambes (hors plis) ou chevilles Tronc, ventre ou dos Autre Au cours des 12 derniers mois, pendant combien de temps AU TOTAL la peau de votre enfant a-t-elle été affectée ?* Moins d’un mois 1 à 3 mois 4 à 6 mois Plus de 6 mois Presque toute l’année Jamais Au cours des 12 derniers mois, quels traitements a reçus votre enfant pour sa dermatite (eczéma) atopique ? (Plusieurs réponses possibles)* Crèmes hydratantes ou émollients Corticoïdes locaux Traitements locaux SANS corticoïdes Médicaments en forme orale ou injectable Photothérapie Je n’ai pas utilisé de traitement au cours des 12 derniers mois Votre enfant a-t-il actuellement une poussée de dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Comment évaluez-vous l’intensité de la poussée actuelle de votre enfant ?* Légère Modérée Sévère Votre enfant est-il actuellement suivi par un professionnel de santé pour sa dermatite (eczéma) atopique ?* Non Oui Vous êtes :* Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental Informations personnellesNom* Civilité * MmeM. Prénom * Nom * Mois et année de naissance*Ce champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.ParrainAdresse complète* Adresse complète * Ville * Code postal * Numéro de téléphone*Adresse e-mail* Adresse e-mail * Confirmation de l'adresse e-mail * Politique de confidentialitéPolitique de confidentialité* J’accepte la politique de confidentialité.*En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé. Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com 1.1. Responsable de traitement : Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement. Coordonnées de la société CEN : Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ; Représentée par : Georges MAYEUX ; Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com). 1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ? Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet : • De filtrer la population cible ; • De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ; • D’organiser des rendez-vous ; • D’assurer une assistance technique et organisationnelle. La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription. 1.3. Quelles sont les Données traitées ? La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées : • Civilité, nom, prénom, année de naissance ; • Adresse postale ; • Email ; • Numéro de téléphone. Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple. 1.4. À qui sont destinées vos Données ? Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont : • Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ; • Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email). Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne. 1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ? Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN. * Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc. 1.6. Comment sont protégées vos Données ? Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque. La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement. En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés. La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum. En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts. 1.7. Quels sont vos droits ? Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité. 1.8. Comment exercer vos droits ? Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental : • 03 80 68 05 05 ; • contact@groupecen.com. Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email : • Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental. Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN : • dpo@groupecen.com. Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.* champs obligatoiresMerci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.Nom*Prénom*Téléphone*E-Mail*
