Enquête Dijon | Adolescents ou jeunes adultes âgés de 12 à 22 ans

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DISPOSITIFS MéDICAUX

Dans le cadre d'une enquête de satisfaction vis-à-vis d'une routine anti-acné, nous recherchons des volontaires ayant le profil suivant :

Adolescents âgés de 12 à 17 ans ou jeunes adultes âgés de 18 à 22 ans ;
Présentant des signes d’acné légère à modérée.

Si votre profil correspond, vous serez contacté par téléphone afin de valider votre participation.

Dans le cas contraire, vous recevrez un email vous indiquant que votre participation n'a pas pu être retenue.

« * » indique les champs nécessaires

Étape 1 sur 2

Vous complétez le questionnaire pour :*

Vous-même

Votre fille

Votre fils

Vous êtes :*

Une femme

Un homme

Votre âge :*

Son âge :*

Présentez-vous sur le visage des signes d'acné ?*

Non

Oui

Votre enfant présente-t'il sur le visage des signes d'acné ?*

Non

Oui

Comment évalueriez-vous votre acné ?*

Légère

Modérée

Sévère

Comment évalueriez-vous son acné ?*

Légère

Modérée

Sévère

Votre acné est-elle traitée par des antibiotiques ou des médicaments contenant de l'isotrétinoïne ?*

Non

Oui

Son acné est-elle traitée par des antibiotiques ou des médicaments contenant de l'isotrétinoïne ?*

Non

Oui

Antibiotiques ou médicaments contenant de l’isotrétinoïne :
• Antibiotiques :
Antibiotiques topiques :
- Clindamycine : Dalacin T®, Clindacné®, Zindaclin®
- Erythromycine : Eryacné®, Eryfluid®
- Association Clindamycine + Peroxyde de benzoyle : Duac®, Clindoxyl®, Acnéduo®

Antibiotiques oraux :
- Doxycycline : Doxylis®, Vibramycine®, Tolexine®
- Lymécycline : Tetralysal®, Lymecycline Mylan®
- Minocycline
- Erythromycine : Erythrocine®, Erythrogel®
- Azithromycine

• Médicament contenant de l’isotrétinoïne :
Médicaments contenant de l’isotrétinoïne par voie orale :
- Roaccutane®
- Curacné®
- Procuta®
- Contracné®
- Isotek®
- Isosupra Lidose®
- Acnetrait®
- Isotrétinoïne Teva®
- Isotrétinoïne Mylan®
- Isotrétinoïne EG®
- Isotrétinoïne Sandoz®
- Isotrétinoïne Zentiva®

Médicaments contenant de l’isotrétinoïne en crème ou gel :
- Isotrétinoïne: Roaccutane® 0,05%
- Trétinoïne : Effederm®, Locacid®, Retin-A®
- Adapalène : Differine®, Epiduo®
- Tazarotène

Utilisez-vous un moyen de contraception ?*

Non

Oui

Votre fille utilise-t'elle un moyen de contraception ?*

Non

Oui

Utilisez-vous l'un des contraceptifs suivants : Lévonogestrel, Norgestimate ou Diane 35 ?*

Non

Oui

Utilise-t'elle l'un des contraceptifs suivants : Lévonogestrel, Norgestimate ou Diane 35 ?*

Non

Oui

En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de l'enquête C1771.*

J'accepte

https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf

Vous êtes :*

Déjà inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental

Pas encore inscrit en tant que volontaire dans le panel CEN Expérimental

Informations personnelles

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Mois et année de naissance*

Parrain

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J’accepte la politique de confidentialité.*

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient utilisées dans le cadre de sollicitations par e-mails de l’entreprise CEN Experimental pour participer à des recherches en matière de santé.
Conformément au règlement général sur la protection des données (RGPD) et à la loi « Informatique et Libertés » modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’effacement et de portabilité sur les données qui vous concernent, de limitation et d’opposition au traitement de vos données. Pour exercer vos droits ou pour toute question relative au traitement de vos données par CEN Experimental, veuillez contacter notre délégué à la protection des données (DPO) par e-mail : dpo@groupecen.com

1.1. Responsable de traitement :
Les Données Personnelles des Volontaires du Panel CEN Experimental sont traitées par la société CEN, agissant en qualité de Responsable du Traitement.

Coordonnées de la société CEN :
Adresse : 18 Rue Pauline Kergomard à DIJON (21000) ;
Représentée par : Georges MAYEUX ;
Délégué à la protection des données : David PIERON (dpo@groupcen.com).

1.2. Pour quelles finalités la société CEN collecte et utilise vos Données personnelles ?
Le traitement a pour objet de gérer les recrutements pour des Études coordonnées par la société CEN. Ce traitement permet :
• De filtrer la population cible ;
• De solliciter par email des Volontaires correspondants à la population cible ;
• D’organiser des rendez-vous ;
• D’assurer une assistance technique et organisationnelle.

La base légale du traitement est votre consentement recueilli lors de votre inscription.

1.3. Quelles sont les Données traitées ?
La société CEN traite vos informations d’identité et vos coordonnées :
• Civilité, nom, prénom, année de naissance ;
• Adresse postale ;
• Email ;
• Numéro de téléphone.
Le traitement informatisé ne prévoit pas de décision automatisée. Ceci signifie que vos Données à caractère personnel ne seront pas traitées par des algorithmes de manière automatique, c’est-à-dire sans l’intervention d’une personne humaine, dans un objectif de profilage par exemple.

1.4. À qui sont destinées vos Données ?
Les personnes autorisées à avoir accès à vos Données sont :
• Les collaborateurs habilités du service administratif et logistique CEN Experimental ;
• Au prestataire qualifié « Sarbacane Software » (uniquement pour assurer le service de sollicitation email).

Vos Données personnelles ne sont pas transmises hors de l’Union européenne.

1.5. Combien de temps vos Données sont-elles conservées ?
Vos Données sont conservées pour une durée maximale de cinq ans à compter de votre date d’inscription ou du dernier contact* avec la société CEN.

* Dernier contact : Action positive de la part du Volontaire. Par exemple : clic sur une sollicitation email, demande de renseignements, complétion d’un questionnaire de recrutement, participation à une Étude, etc.

1.6. Comment sont protégées vos Données ?
Conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679), la société CEN s’engage à mettre en œuvre tant au moment de la détermination des moyens du Traitement qu’au moment du Traitement lui-même, les mesures techniques et organisationnelles appropriées afin de garantir un niveau de sécurité adapté au risque.

La société CEN met en place des moyens permettant de garantir la confidentialité, l’intégrité, la disponibilité et la résilience constante des systèmes et des services du Traitement.
En cas d’incident technique ou physique relatif aux Données, la société CEN veillera à rétablir dans la mesure du possible la disponibilité et l’accès des Données dans des délais appropriés.

La société CEN teste régulièrement ses processus, autant en cas d’incident technique que physique, afin de vous garantir et de maintenir un niveau de réactivité et d’efficacité optimum.
En cas de détection d’une faille de sécurité susceptible d’engendrer un risque élevé pour vos droits et libertés, nous nous engageons à vous en informer dans les meilleurs délais et à prendre, dans la mesure du possible, les meilleurs moyens pour neutraliser l’intrusion et en minimiser les impacts.

1.7. Quels sont vos droits ?
Conformément aux dispositions de la Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD ou Règlement (UE) 2016/679) vous disposez d’un droit d’accès, de rectification ou d’effacement de vos Données personnelles. Vous pouvez aussi demander une limitation du Traitement de vos Données personnelles, vous opposer à leur Traitement ou à leur portabilité.

1.8. Comment exercer vos droits ?
Pour exercer vos droits, vous pouvez contacter le service administratif CEN Experimental :
• 03 80 68 05 05 ;
• contact@groupecen.com.

Pour ne plus recevoir de sollicitation CEN Experimental par email :
• Cliquez sur le lien de désinscription présent dans le dernier email de sollicitation CEN Experimental.

Vous pouvez également exercer vos droits auprès du délégué à la protection des Données (DPO) de la société CEN :
• dpo@groupecen.com.

Si, malgré les mesures mises en place, vous estimez que vos droits ne sont pas respectés, vous pouvez faire une réclamation auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés : CNIL, 3 Place de Fontenoy, TSA 80715, 75334 PARIS CEDEX 07 ; ou en se rendant sur le site dédié aux réclamations : https://www.cnil.fr/fr/plaintes.

* champs obligatoires

Merci de nous laisser vos coordonnées
afin que nous puissions vous contacter dans le cadre de cette étude.

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