Sondage en vue d'une prochaine étude En vue d’une étude sur un complément alimentaire à base de gingembre, nous recherchons des personnes entre 18 et 70 ans. Si votre profil correspond, nous vous invitons à répondre au questionnaire ci-dessous. Étape 1 sur 6 0% En soumettant ce formulaire, j'accepte la politique de confidentialité de recrutement du Groupe CEN ( lien ci-dessous ) et que les informations saisies soient exploitées dans le cadre d'un sondage pour une future étude sur un complément alimentaire à base de gingembre.* J'accepte https://www.cenexperimental.fr/wp-content/uploads/2022/02/POLITIQUE-DE-CONFIDENTIALITE-CEN-EXPERIMENTAL_1.0_DDPN_20220201.pdf Vous êtes ...* Une femme Un homme Age*18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899Votre taille (en cm) :*Votre poids (en kg) :*HiddenIMCEtes-vous ménopausée ?* Non Oui Etes-vous enceinte ou allaitante ou projetez-vous de l'être dans les 3 prochains mois?* Non Oui Prenez-vous régulièrement (au moins 1 fois par semaine) des médicaments anti-douleurs ou anti-inflammatoires ?* Non Oui Ces médicaments vous avaient été prescrits par votre médecin ou les avez-vous achetés en pharmacie sans ordonnance ?* Prescrits par mon médecin Achetés en pharmacie sans ordonnace Avez-vous reçu un vaccin au cours des 9 derniers mois ?* Non Oui Lequel ou lesquels (plusieurs réponses possibles) :* Vaccin contre le COVID-19 Vaccin contre la Grippe Vaccin contre l'Hépatite A Vaccin contre l'Hépatite B Vaccin DTP (Diphtérie, Tétanos, Poliomyélite) Vaccin contre la Coqueluche Vaccin contre la Fièvre Jaune Vaccin contre les Méningites Autre vaccin Précisez : Ou avez-vous été vacciné ?* En centre de vaccination Par mon médecin traitant Par mon infirmier(ère) En pharmacie A l'hôpital Autre Précisez : Accepteriez-vous de vous faire vacciner contre la grippe dans le cadre de cette étude ?* Non Oui Souffrez-vous de problèmes de digestion (maux d'estomac / ballonnements) ?* Non Oui Lorsque vous prenez un repas, avez-vous régulièrement la sensation d'être rassasié rapidement (au point de ne pas finir votre repas) ?* Non Oui A quelle fréquence se manifeste cette sensation ?* 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine Tous les jours Sur les 7 derniers jours, à quel point a-t-il été difficile pour vous de terminer un repas normal parce que vous vous êtes senti rassasié trop rapidement ?*Aucune difficultéLégèrementModérémentSévèrementTrès sévèrementAprès avoir fini un repas avez-vous régulièrement la sensation gênante d'être repu, d'avoir l'estomac plein (au point que cela ait un impact sur vos activités habituelles) ?* Non Oui A quelle fréquence se manifeste cette sensation ?* 1 fois par mois 2 à 3 fois par mois 1 fois par semaine 2 à 3 fois par semaine Tous les jours Sur les 7 derniers jours, comment évalueriez-vous l'inconfort généré par cette sensation ?*Aucun inconfortLégerModéréSévèreTrès sévèreAvez-vous subi une endoscopie / fibroscopie au cours des 5 dernières années ?* Non Oui Avez-vous fait un test pour recherche d'Helicobacter pylori (test respiratoire) au cours des 5 dernières années ?* Non Oui Souffrez-vous d'un syndrôme de l'intestin irritable, de reflux gastro-oesophagien ou d'autres troubles gastro-intestinaux chroniques ?* Non Oui Avez-vous des antécédents de chirurgie abdominale ?* Non Oui Souffrez-vous d'une maladie chronique grave (cancer, VIH, troubles biliaires, maladie rénale, maladie cardiovasculaire, arthrite, autre trouble respiratoire chronique) ?* Non Oui Prenez-vous actuellement des médicaments tels que des inhibiteurs de la pompe à protons, des antagonistes des récepteurs de l'histamine 2 (H2RA), des immunosuppresseurs, des prokinétiques, des opiacés ou des antiacides ?* Non Oui Avez-vous pris des antibiotiques ou des corticoïdes dans les 3 derniers mois ?* Non Oui Avez-vous pris dans les 6 dernières semaines des médicaments ou des compléments alimentaires tels que : laxatifs, antidiarrhéiques, traitement à l'héparine, probiotiques, prébiotiques, symbiotiques, vitamines ou minéraux ?* Non Oui Souffrez-vous de diabète ?* Non Oui Souffrez-vous d'hypertension ?* Non Oui Consommez-vous plus de 2 fois par mois des aliments, des boissons ou des condiments contenant du gingembre ?* Non Oui Suivez-vous un régime alimentaire spécifique tel que hyperprotéiné, végétalien, hypocalorique ?* Non Oui Consommez-vous plus de 2 verres d'alcool par jour ?* Non Oui Etes-vous fumeur (plus de 5 cigarettes par jour) ?* Non Oui Consommez-vous plus de 5 cafés par jour ?* Non Oui Merci de nous laisser vos coordonnées afin que nous puissions vous contacter.Nom* Prénom* Code Postal* Ville* Téléphone* E-Mail*
