REVEAL EXPERT PROGRAM – TÉLÉ-SUIVI DU PATIENT
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Code participant :
1ères lettres du nom et du prénom*
Initiales du patient :
Date de saisie de la fiche :*
Date de saisie de la fiche :
JJ slash MM slash AAAA
IV - TÉLÉ-SUIVI DU PATIENT
1. Au cours de la période de suivi, à quelle fréquence en moyenne vous êtes-vous connecté au dossier de votre patient ?*
1. Au cours de la période de suivi, à quelle fréquence en moyenne vous êtes-vous connecté au dossier de votre patient ?
- Au moins une fois par jour
- Au moins une fois par semaine
- Au moins une fois par mois
- Uniquement au cours d’une consultation

2. La télésurveillance des glycémies vous a-t-elle amenée à*

2. La télésurveillance des glycémies vous a-t-elle amenée à

	Non	Oui
Appeler votre patient ?
Modifier le calendrier de consultation de votre patient ?
Proposer de remplacer une consultation en présentielle par une téléconsultation ?
Modifier le traitement de votre patient ?
Prescrire des analyses biologiques ?
Proposer un rendez-vous avec un autre professionnel de santé ou dans un établissement de santé (diététicien, hospitalisation de jour, séjour) ?

3. Selon votre jugement, quel impact la télésurveillance des glycémies a-t-elle eu sur votre patient ?*

3. Selon votre jugement, quel impact la télésurveillance des glycémies a-t-elle eu sur votre patient ?

	Non	Oui
Augmenter la fréquence de ses mesures de glycémie ?
Améliorer l’auto-surveillance de son diabète ?
A contribuer à le rassurer ?
A été perçu comme une aide ?
A diminuer son niveau de stress ou d’anxiété ?

Formulaire édité par CEN BIOTECH pour LIFESCAN France SAS

IV - TÉLÉ-SUIVI DU PATIENT